Contrôle de l’Assurance maladie : quels sont les droits des chirurgiens-dentistes et comment les faire valoir ?
Un contrôle de l’Assurance maladie peut coûter cher à un cabinet dentaire. Mais les sommes réclamées ne sont pas nécessairement incontestables. Face à des actes remis en cause ou à une notification d’indu, les chirurgiens-dentistes disposent de droits pour se défendre. Quels arguments faire valoir, quels délais respecter et quels recours engager ?
Un courrier de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) arrive au cabinet. Plusieurs actes sont examinés, des justificatifs sont demandés, certaines cotations peuvent être remises en question. Pour le chirurgien-dentiste, la première difficulté consiste à comprendre exactement ce qui lui est reproché.
Le 22 octobre 2026, le Syndicat des femmes chirurgiens-dentistes (SFCD) a consacré un webinaire à cette problématique, avec le Dr Marie Brasset, experte de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), et Sylvie Ratier, juriste.
Une occasion de revenir sur les différentes étapes d'un contrôle et les précautions à prendre pour défendre son activité.
Tous les contrôles ne se valent pas
Un contrôle d'activité ne signifie pas qu'une irrégularité a été établie. L'Assurance maladie peut examiner les actes facturés, les conditions de leur prise en charge et les éléments médicaux permettant de les justifier.
La première précaution consiste à distinguer une simple demande de documents d'une notification de griefs ou d'une demande de remboursement d'indu. Ces courriers n'ont ni la même portée ni les mêmes délais de réponse.
Il est donc important de conserver la date de réception, d'identifier la période et les actes concernés, puis de relever précisément les pièces réclamées et les échéances indiquées.
À ce stade, se faire accompagner par un conseil spécialisé peut éviter une réponse incomplète ou mal adaptée à la procédure engagée.
Des actes contestés aux justificatifs à produire
Une contestation ne peut pas se limiter à affirmer que les soins ont été correctement réalisés.
Pour chaque acte examiné, le praticien doit pouvoir confronter la facturation aux éléments de son dossier : observations cliniques, radiographies lorsqu'elles sont pertinentes, comptes rendus, dates de réalisation et règles de cotation applicables à l'époque.
L'analyse doit surtout permettre de comprendre la nature du désaccord. Une erreur de codification CCAM, une condition de remboursement non remplie et la contestation de la réalisation d'un acte sont trois situations différentes.
La défense peut ainsi porter sur la réalité des soins, leur qualification, les justificatifs disponibles ou l'interprétation des règles de facturation.
Une réponse structurée, reprenant chaque acte contesté et les arguments correspondants, permet de discuter précisément les conclusions de l'Assurance maladie. Les documents existants doivent être conservés dans leur état d'origine. il ne s'agit pas de compléter rétroactivement un dossier pour les besoins du contrôle.
Un mois pour demander à être entendu
Lorsqu'une analyse d'activité fait apparaître des manquements, la caisse peut notifier au professionnel les griefs retenus sur la base des constats du service du contrôle médical.
L'article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale prévoit alors un délai d'un mois à compter de cette notification pour demander à être entendu par le service du contrôle médical.
Cet entretien constitue une possibilité de discuter les faits reprochés et de présenter des explications étayées.
Il ne faut toutefois pas confondre ce délai avec un délai général de recours : il concerne spécifiquement la demande d'entretien dans cette procédure.
Le praticien peut également préparer ses observations avec l'aide d'un avocat, d'un conseil spécialisé ou d'une organisation professionnelle. L'objectif est de répondre aux griefs sur des bases cliniques et réglementaires précises, sans laisser de point contesté sans examen.
Des sommes réclamées qui peuvent être contestées
Si la caisse réclame le remboursement de sommes qu'elle estime indûment versées, une procédure de recouvrement peut être engagée.
En application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, le professionnel dispose de deux mois après la notification d'indu pour payer ou présenter ses observations.
Il peut notamment examiner les actes retenus, les règles de facturation invoquées, la période contrôlée et le calcul des montants réclamés.
Si ses observations sont rejetées, totalement ou partiellement, la caisse peut adresser une mise en demeure. D'autres étapes de recouvrement peuvent suivre, avec des possibilités de contestation qui dépendent de la décision reçue.
Le praticien doit donc vérifier les voies et délais de recours mentionnés dans chaque notification. Une demande d'explication ou un échange informel avec la caisse ne garantit pas la préservation de ses droits.
Dès lors, il faut répondre correctement à chaque étape : identifier les griefs, documenter les actes et respecter les échéances permet au chirurgien-dentiste de défendre sa position avant qu'une contestation ne se transforme en contentieux.
Sources
-
SFCD : Webinaire « Contrôle d'activité : comprendre, anticiper et s'y préparer », 22 octobre 2026. Le programme est vérifié, mais les échanges du webinaire n'ont pas été consultés.
-
Légifrance : Article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale : notification des griefs et délai d'un mois pour demander un entretien.
-
Légifrance : Article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, version en vigueur depuis le 27 juin 2026 : notification d'indu, observations et recouvrement.
-
Assurance maladie : Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé : principes du contradictoire et documents sur les voies de recours.
-
Crédit image : https://www.pexels.com/fr-fr/photo/homme-travailler-saisir-ecrire-4269490/
Chargée de contenus
